第一部分 对失败的态度之差 从医疗业到航空业
📌 简犹豫了。随着时间的流逝，情况变得越来越危急，但她告诉自己，有三名经验丰富的医生在场，他们当然考虑过使用气管切开术的可能性。如果她再次出声提醒，也许会打扰到医生们。如果因此出了什么差错，也许她要负上责任。说不定他们已经出于某种她没想到的理由否决了气管切开术。在这个房间里，她是资历最浅的人之一。他们才是权威人士。
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📌 正因如此，我们在进行调查、研究成败关联的一开始，就要把当今世界上的两个与生命安全关系最紧密的行业放在一起对比：医疗业与航空业。我们将会看到，这两个行业在心理、观念和制度变迁上有着诸多不同，但最深刻的区别在于这两者处理失败的截然不同的方式。航空业对待失败的态度是鲜明而坚决的。每架飞机都装有两个几乎无法被破坏的黑匣子。一个记录着发往机上电子系统的操作指令，另一个记录着驾驶舱内的对话与声音。③一旦事故发生，黑匣子将被打开，记录的数据将被分析，事故的原因也就一目了然了。这样做保证了操作规程会得到修正，避免重蹈覆辙。
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📌 在医疗业，情况却与此截然不同。1999 年，美国医学研究所（American Institute of Medicine）发表了一篇里程碑式的研究报告，这份报告以《人无完人》（To Err is Human）为题，指出美国每年死于医疗事故的患者在 4.4 万到 9.8 万之间，而这些差错本来都可以避免。在另一份报告中，哈佛大学教授卢西恩·利普（Lucian Leape）指出，实际上的死亡数字还要高。经过全面的调查研究后，利普估计，每年仅在美国就有约 100 万患者因为诊疗过程中的错误而受到伤害，12 万人因此死亡。
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📌 “这些数字相当于每天有两架波音 747 坠毁。每两个月的死亡人数约等于一次‘9·11’，”他说，“换作任何一个行业，我们都绝不可能容许这么多本可避免的伤亡事件发生。”这一数据让医疗事故成为美国第三大致死因素，仅次于心脏病与癌症。
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📌 当工作能力受到质疑时，我们倾向于自我防卫。我们不愿相信自己是无能或愚蠢的。我们不愿在同事眼中变得不可信任。对于接受了多年教育、爬到了行业顶端的资深医生们来说，一旦把自己的失误公之于众，后果将不堪设想。而整个社会对错误的态度却截然相反。我们在自己犯错时忙着找借口，在别人犯错时却毫不留情。
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📌 但我们将会发现，这种情绪的影响是消极的。我们如此热衷于指责别人的失职，同时又急于掩盖自己的错误。我们也因此能清楚地预见，当错误发生时，他人会如何应对，如何互相指责，如何急于摆脱承担错误的压力。这样做的结果显而易见：没人愿意互相坦白，大家都急于掩盖责任，而我们需要从中学习的关键信息就这样被毁掉了。当我们再退后一步，全面考虑错误发生的原因时，会发现极具讽刺性的事实。研究表明，我们常常因为过于担心失败而给自己定下一个模糊的目标。这样一来，在我们没能成功的时候，就没人能指责我们了。在开始尝试以前，我们就已经在为维护自己的面子找借口了。
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📌 放血疗法，这种疗法让身处病痛之中的病人更加虚弱。当时的医生却不懂这一点，原因很简单，也很深刻：他们从未对这种疗法进行临床试验，因此他们从未察觉失败的可能。如果患者康复了，他们会欢呼：“放血疗法救了他的命！”而如果患者死了，他们则会叹息：“他病得太重了，就连神奇的放血疗法也救不了他。”这就是典型的闭路循环。放血疗法直到 19 世纪还被认为是一种正确的治疗方式。
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📌 在航空业，恰恰相反，飞行员们总体上说对自身的失误（紧急迫降或未遂事故）都抱着公开和坦诚的态度。这个行业里有强势并独立的组织专门负责对空难进行调查。失败不会被当成控诉某一位飞行员的理由，而会被视为能让所有飞行员、航空公司和管理者们学习进步的一次宝贵机会。
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第 2 章 美国联合航空 173 号航班
📌 即使粗略一看，也会发现两件事有惊人的相同之处。麦克布鲁姆机长满脑子想的都是起落架，而安德顿医生则一门心思地要通过口腔进入呼吸道。两个人的注意力都被局限住了。正如麦克布鲁姆忽视了不断下降的燃油储量，救治伊莱恩的医生们也对病人的缺氧问题视而不见。就在麦克布鲁姆忙着解决起落架问题、医生们拼命要把导气管送进呼吸道的时候，真正的灾难却被彻底忽视了。工程师门登霍尔警告机长却得不到回应，和他一样，护士简也提醒过安德顿医生。他们都发出了强烈的暗示，纠结于是否要再说得明白一些，但又被上级的权威所震慑。社会等级与权威的压力破坏了团队合作。
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📌 调查员发现，在这几个案例中，机组成员都失去了对时间的感觉。事实证明，注意力是一种有限的资源：你如果专注于一件事，就会对其他事情视而不见，充耳不闻。
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📌 这就涉及心理学中一个被深入研究的领域了：社会等级对个体自信的压抑。我们与权威人士对话时，会采取委婉的措辞。你不会直接对老板说：“周一早上我们必须开会。”你会这么说：“如果您没时间就算了，不过您要是周一能抽出半小时来就太好了。”这种尊敬的态度在很多场合下是合适的，但当一架 90 吨的飞机在大都会上空燃油殆尽时，这么做就是致命的。
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📌 失败中蕴藏着学习的机会，原因很简单：无论失败以何种方式出现，它总是代表与期望的背离。失败告诉我们，从某种意义上说，这个世界与我们想象中并不相同
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📌 指挥官们意识到，必须加强战斗机的装甲，以抵御来自地面和空中的炮火攻击。但问题在于，不可能为整个机身加强装甲，那样会导致飞机太重，无法起飞，即使起飞了也会失去灵活性。瓦尔德的任务是找出机身上最需要加强装甲的部分。军方为瓦尔德提供了大量的资料。美国空军详细检查了返航的飞机，评估损伤情况，研究如何应对。这是典型的黑匣子思维模式——军方从负面事件中收集信息，试图增强战斗机的安全性。空军指挥官们欣慰地发现，损伤的模式十分清晰。大部分飞机的机翼和机身上都密布着弹孔，驾驶舱和机尾则保持完好。随着这项调查的继续，这种模式也越来越明显。
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📌 空军指挥部提出了看似完善的解决办法：在飞机布满弹孔的位置加强装甲。既然这些位置被子弹集中攻击，当然就需要加强防护。这是容易想到的常规思路。对军方领导人来说，这就是在炮火中保护勇士们的最佳方案。然而，瓦尔德提出了反对意见。他意识到，指挥官们忽视了一个关键问题。他们只看到了安全返回的飞机，却没有考虑到那些没能返航的飞机。那些飞机早已被击落坠毁。弹孔的分布情况显示，机舱和机尾不需要装甲，因为这两个位置压根没被打到。而事实上，这两个位置不是不会被攻击，而是一旦遭到攻击就会导致飞机直接坠毁，因为这两处才是整个飞机上最脆弱的部位。真正的结论是，返航飞机上弹孔的分布状况显示了飞机上哪些位置是经得起攻击、在受到攻击后仍然能让飞机平安返回的。这些飞机能回来，正是因为他们的机舱和机尾躲过了子弹。弹孔密集的部位绝非需要加强装甲的部分，反而恰恰是最不需要装甲的地方。事后证明，瓦尔德的这一发现不仅对轰炸机部队至关重要，对整个战争也起到了重要影响。这个例子有力地证明了两个关键问题。第一，要从负面事件中吸取教训，就必须全面考虑所有信息，包括未能立即掌握的信息。第二，无论是从执行角度还是情感角度来看，从失败中学习都不是一件容易的事，要具备缜密的思维和坚决的信念，才能看透事物的表象。往往只有透过表面的信息才能发现隐含的经验与教训，不仅航空业如此，在商业、政治和其他领域里也是如此。
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第 3 章 成功的佯谬
📌 具有讽刺意味的是，在那种情况下，备受景仰的萨伦伯格可能也会犯下一模一样的错误。他之所以没有犯下错误，而成了一个英雄，正是因为一个简单而深刻的原因：他工作的这个行业已经吸取了教训。萨伦伯格这位谦逊、正派的君子，坦率地承认了这一点。在“哈得孙河奇迹”发生后几个月的一次电视访谈中，他说出了如下饱含智慧的话语：在航空业中，我们拥有的一切知识、经验手册上的每一条经验、我们的每一条操作规程，都是以某个人的死亡为代价换来的……我们为之付出了巨大代价，这是名副其实的血的教训。因此我们必须珍视这些行业知识，并把它们传授给后来者。从道德上说，我们绝不能忘记这些教训，再次犯下同样的错误。
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📌 我在网站 Horoscope 上查询天秤座运势时，网站给出了这样的解读：“家庭或工作中正酝酿着重大的改变。”这看上去像是个可被验证的预言，但不管是不是天秤座，基本上任何人身上发生的任何事都能套用这个说法，我们的家里或工作中都“酝酿”着某种改变。这就让占星术有了充满诱惑的优势：它永远不会“错”。但占星术为这个优势付出的代价也十分高昂：它永远无法通过学习达到进步。两个多世纪以来，占星术没有发生过任何有意义的改变
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📌 再来看看另一个流行于 19 世纪的理论：世界是在公元前 4004 年被创造的。这种理论被化石的发现和碳-14 测年法推翻了。新的信息证明了一个几乎不容置疑的事实：宇宙的年龄大大超过了 6 000 岁。然而，在 19 世纪，英国的自然主义者菲利普·亨利·戈斯（Philip Henry Gosse）出版了一本叫《圣石》（Omphalos）的书，为神创论辩护。他的论据可以说是异想天开。他声称，世界确实是在公元前 4004 年被创造出来的，但上帝当时还创造了很多化石，让这个世界看起来比实际年龄老一点。他还说，上帝给亚当做了一个肚脐，让他看起来更符合人类祖先的形象，但其实亚当是用泥捏出来的（书名“Omphalos”在希腊语中的本意便是“肚脐”）。从某种意义上看，戈斯确实保卫了神创论。在他颠倒因果的狡辩中，一切都显得合情合理，但他做的还不止这一点。他让神创论变得不可证伪。任何证据、任何信息或新发现都不能驳倒戈斯的理论。只要有人提出新的证据，证明世界在公元前 4004 年之前就存在，就会被戈斯的理论解释为上帝创造的小花招。不管发生什么，神创论都岿然不动，但这也意味着神创论永远无法改变，也无法适应新证据的挑战了。
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📌 他（阿德勒）虽然还没见过那个孩子，但他想也不想就用自卑情结的理论来分析这个问题。我对此感到有些吃惊，便问他为何能如此有把握。他回答道：“因为我有重复了一千次的经验。”此时我忍不住说：“那加上这个新案例，您就有一千零一次经验了。”在波普尔看来，阿德勒理论的问题就在于它能解释一切。比如，一个男人从水中救出了一个快要淹死的孩子。阿德勒会说，他通过跳进河水这一行为，证明了自己有胆量冒生命危险。而如果这个男人没有去救那个孩子，阿德勒会说，他证明了自己有胆量面对社会舆论的非议。不管怎样，他都战胜了自己的自卑情结。不管发生什么，这个理论都不会出错。波普尔针对这一点写道：我想不出任何无法用这个理论解释的人类行为。而在阿德勒的崇拜者眼中，恰恰是这一点——永远有理，永远正确——成了他们支持这一理论的最佳论据。我慢慢明白，这个明显的优势其实正是这一理论的弱点。一般来说，闭路循环之所以存在，是因为人们拒绝面对失败或者推卸责任，但对伪科学来说，这是一个结构性问题。这类学说建立时，就被有意或无意地设计成不可能失败的结构。这对其追随者来说极具迷惑性。这类学说对世间万物都适用，但这也意味着它们永远不会有任何发展。
- ⏱ 2023-05-06 23:13:31
📌 这也揭示了证明与证伪、成功与失败之间细微的不对称性。如果你一直在低海拔地区使用开放容器进行测试，你会无数次地证实水确实会在 100 摄氏度沸腾，但这些成功的“证据”却无助于拓展我们的知识范围。实际上，这甚至无法让“水的沸点是 100 摄氏度”这一论点变得更有说服力。这一观点最先由 18 世纪的苏格兰哲学家大卫·休谟提出，最近又因为数学家、作家纳西姆·尼古拉斯·塔勒布（Nassim Nicholas Taleb）的著作而为人所熟知。塔勒布指出，就算你亲眼见到 100 万只白天鹅，也无法证明“所有的天鹅都是白的”这个命题。相反，如果你发现了 1 只黑天鹅，就能把这个命题一举推翻。
- ⏱ 2023-05-06 23:14:28
📌 但更严重的是，有时候放射科医生没能检查出恶性肿瘤，患者安心地回家了。几个月或几年后，事实证明诊断出错了，癌症恶化了，医生却可能永远都不会发现自己当初的错误，这意味着他们无法从错误中吸取教训。这也解释了为什么新医生总是进步很慢，他们的诊断正确率只能慢慢接近 70%，却很少能超过这一比例。如果我们想帮助心怀抱负的专业人士进一步提高职业水平，我们就不应该仅仅关注积极性或责任心这种一般的激励因素。在很多情况下，通向进步的唯一道路是找到“开灯”的方法。一个人如果不能发现“错误信号”，即使花再长的时间练习、从事某种职业的年头再多，可能也毫无进步。可以针对放射科医生建立一个培训机制，让学生们能进入一个数字化 X 光片图书馆，接触到已知诊断结果的 X 光片。学生们能够利用大量 X 光片进行诊断，同时能迅速得知自己的诊断是对是错。他们会面对很多次失败，但这能让他们学到更多。我们还可以为这个 X 光片图书馆建立索引，鼓励学生们对互相关联的病例进行详细检查，从而建立对肿瘤特征的判断能力。
- ⏱ 2023-05-06 23:16:42
第二部分 认知的弱点 人类犯错的心理根源
📌 到 2005 年，已经有超过 300 人在 DNA 技术的帮助下沉冤昭雪。在物证保存完好的情况下，“无罪计划”（一个帮助囚犯进行上诉的慈善组织）的近半数委托人都获得了平反。这些冤案引出了很多问题。警方为什么抓错了人？目击者为什么指认了错误的嫌疑人？警方的审讯手段为什么得出了错误的结论？法庭为什么做出了错误的判决？有没有纠正这些错误的方法？还有比这更大的问题：冤案是否广泛存在于整个司法体系中？DNA 技术只能解决一小部分案件（强奸或谋杀等可以在犯罪现场找到嫌疑人身体组织并将其保存下来的案件）。那么对于其他案件，对于那些无法通过 DNA 技术证明自己清白的嫌疑人，又该怎么办？到底有多少无辜者被关在监狱里？
- ⏱ 2023-05-06 23:27:50
📌 费斯汀格在他的经典著作《预言破灭时》中写道，这些人对预言的失败做出了重新解读。“外星的神明对我们的信仰感到很满意，于是决定再给地球一次机会，”他们这样说（这里只对用词稍作修改），“我们拯救了世界！”结果这些人不但没有退出邪教，一些核心成员反而出去招募更多信徒了。费斯汀格在书中写道：“这个小小的团体静坐了一整夜，散发出的光芒令神决定让这个世界免受没顶之灾。”事后，他们每个人都“欢欣鼓舞，喜气洋洋”。这件事情的重要性不在于对邪教的展示，而在于它对我们所有人的本质的体现。费斯汀格称，这些人的行为虽然极端，但也揭示了一种人人都会有的心理机制。在面对足以对自己深信不疑的信仰形成挑战的证据时，我们更倾向于篡改这些证据，而不是转变我们自己的信仰。我们会去创造新的借口、辩护和解释。有时我们干脆会选择完全忽视这些证据。
- ⏱ 2023-05-18 21:55:28
📌 费斯汀格提出了“认知失调”（cognitive dissonance）这一说法，来形容我们的信仰受到挑战时内心感受到的不安。我们大多数人都觉得自己是理智而聪明的。我们觉得自己善于做出正确的判断，而不会认为自己容易上当受骗。这也是为什么当我们搞砸了一些事，特别是大事的时候，我们的自尊心会受到威胁。我们会觉得坐立不安，如芒在背。
- ⏱ 2023-05-18 21:58:04
📌 如果我为了加入这个团体付出了很多，经历了深深的羞耻后才成为其中的一员，结果这个团体却不那么美好，那我们会显得多么愚蠢。为了保护自尊，我会努力说服自己，这个团体真的很棒，于是我就必须努力夸赞这个团体，尽量往积极的方向调整自己对它的认知。
- ⏱ 2023-05-18 21:59:35
📌 只有当我们赌上自尊的时候，错误的判断才会产生威胁。这时，我们就会筑起自我防卫的高墙，开始粉饰自己的认知。
- ⏱ 2023-05-18 21:59:45
📌 想象一下，当他们面对的证据指向下面的结果时，他们会如何反应：他们把错误的人投入了监狱；他们毁掉了无辜者的人生；受害家庭的伤疤将被再次揭开。这种感觉让人五内俱焚。从认知失调的角度来说，这种感觉是最具威胁性的。社会心理学家理查德·奥夫舍（Richard Ofshe）说过：“（给错误的人定罪）是最严重的职业错误，就好像外科医生切下了错误的手臂一样。”不难想象，他们将如何不顾一切地修正这一切。认知失调是唯一能为检方和警方（以及整个司法系统）对 DNA 证据惊慌失措的反应提供解释的理论了。“他们几乎对此全盘否定，”谢克说，“他们睁着眼睛，就是看不见证据的原貌。”
- ⏱ 2023-05-18 22:02:08
第三部分 重复与对照 应对复杂问题的试错策略
- 📌 他们选用了 10 个喷嘴，对每一个都进行了很小的改动，然后对其进行测验。“有的喷嘴比较长，有的比较短，有的喷口大，有的喷口小，有的内部刻上了凹槽。”琼斯说，“总之，每一个在原型的基础上都只做了非常小的改进，改变的程度也许只有 1% 或 2%。”他们选出了“胜出”的喷嘴，然后以之为基础又制作了 10 个稍微不同的喷嘴，重复了测试过程，并继续反复测试多次。在重复了 45 次这种过程，经历了 449 次“失败”后，他们做出了理想的喷嘴。“比起最初的喷嘴，这个要好上很多倍。”
- ⏱ 2023-05-30 20:46:32
第五部分 因小失大 问责倾向的二次伤害
📌 谴责属于一种叙述性谬误，是人类大脑偏见造成的一种过度简化的行为。我们还会看到，这种行为会造成难以察觉但又实实在在的后果，会削弱我们学习的能力。
- ⏱ 2023-05-30 20:35:49
📌 在发生错误后，如果我们的第一反应是，与这个错误关系最大的人不是粗心大意就是心怀不轨，那么谴责就在所难免，而对这种谴责的预期就会让犯错者想办法隐瞒错误。但如果我们的第一反应是把错误当成学习的机会，那么我们就有动力去调查错误的真相了。
- ⏱ 2023-05-30 20:36:07
📌 还有一种普遍的管理观念，那就是惩罚措施能起到维护纪律的作用，会让员工端正态度，集中精神。管理者认为，通过对错误行为进行唾弃并加以严惩，员工会更加勤奋，更有干劲。这些想法也许能解释推卸责任的行为无处不在的原因。哈佛商学院的一份报告显示，企业管理人员认为，在其组织经历的失败中，仅有 2%
5% 是“真正应该谴责某个人的”。但当被问到在这些错误中有多少以“谴责某人”为处理办法，他们承认，这一数字在“70%90%”。这是当今世界的商业和政治领域中最亟待解决的观念问题之一。- ⏱ 2023-05-30 20:43:49
📌 只有当从业人员相信自己上报的错误与问题会被当成学习的机会而不是谴责的理由时，这些重要的信息才能真正得到传递。
- ⏱ 2023-05-30 20:41:39
第 14 章 重新定义失败
📌 在数学这一栏，中国学生高居榜首，日本学生名列第 7。英国和美国学生则远远落后，分别排在第 26 位和第 36 位。现在，让我们再来看看这些国家对数学的不同态度。在英国和美国，人们普遍认为数学是一种天赋。如果一个孩子学习数学很吃力，就会被认为没有数学天赋。在这些国家的学校里，你会听到学生们说 “我就是没有学数学的脑子”这样的话。斯坦福大学的学者乔·鲍勒尔（Jo Boaler）表示：“美国人和英国人有一种根深蒂固的观念，就是只有少部分人能明白数学。他们只对数学有这种观念，对其他科目都没有。”在中国和日本，人们对待数学的态度截然不同。在这两个国家的人们眼中，数学就像是一门语言，越用就越精通。错误不会被用来证明脑子笨或者“没有数学头脑”，而只会被当成学习的机会。有些人的确在数学上比其他人更强，但人们普遍认为只要有恒心并勤加练习，人人都能掌握基本的数学概念。
- ⏱ 2023-05-30 20:29:08
📌 年轻的运动员在重大比赛前几周停止刻苦训练；销售人士在重要的商品宣传活动前不去了解相关信息；聪明的大学生在关键考试前突然决定要去喝个烂醉。但是，以固定型思维模式为前提看这个问题，就说得通了。正是因为要参加的活动太重要，因此失败才可怕，所以他们才会不顾一切地为可能的失败寻找借口。一名心理学家表示：“人们更愿意承认自己的小毛病（醉酒），来逃避承认更加严重的错误（我没有自己以为的那么聪明）。”
- ⏱ 2023-05-30 20:29:46
读书笔记
第 3 章 成功的佯谬
划线评论
- 📌 在波普尔看来，阿德勒理论的问题就在于它能解释一切。 ^225207353-7I1Eo1xHW
- 💭 闭路循环
- ⏱ 2023-05-07 10:13:02
